牙源性皮瘘的典型病例解析
病例介绍
男，40岁，下颌体部反复流脓5年余，曾诊断为皮肤结核，抗结核治疗，口服三联抗结核药物3个月，停药后1月，下颌体部又出现流脓，曾多次切开排脓，外敷药物，半年前又在外院五官科作病变切除，术后1周又流脓，到我院就诊。
检查：左侧下颌体部可见1.8cm×2cm伤疤，中间有一个窦道，可见肉芽组织，轻压有脓性分泌物流出，┍6无龋坏，变色，叩诊(一)，X线显示根尖有0.4cm×0.4cm稀疏区。建议┍6根管治疗术。即制洞开髓，有臭味，清理扩大根管，封FC棉球消毒，1周复诊，皮瘘处脓量减少，比塔派克糊剂常规根充。1月复诊，颏部皮瘘已闭合。1年复诊，颏部皮瘘愈合，X线示根尖正常。
讨论
牙源性皮瘘多见于青年人，有人统计颌面部窦道来源于感染的占60%，肿瘤7%，创伤5%，胚胎及其它占28%，其中感染来源于牙齿的占80%。慢性根尖周炎是引起颌面部皮瘘的常见原因。
因牙位不同，所形成皮瘘的位置也不同。上颌切牙根尖位于鼻底部，有时在鼻前庭部位出现窦道。上颌尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹，尖牙感染可引起鼻翼旁或内眦部皮瘘。但上颌前磨牙及磨牙很少出现皮瘘，可能是前磨牙及磨牙根尖与上颌窦的下壁距离很近，骨质薄，牙源性感染容易由根尖蔓延至上颌窦引起上颌窦化脓性炎症。而磨牙颊根短，颊沟深，根尖感染形成粘膜窦道。下颌骨是牙源性感染的好发部位，下颌前牙多见颏瘘及颏下瘘，下颌后牙多见面颊瘘和颌下皮瘘，颌下瘘占皮瘘总数38.9%。
颌面部皮瘘的鉴别诊断很重要，一般牙源性皮瘘，窦道处有脓性分泌物，时通时闭，皮瘘相对处口内能找到病变牙，牙髓无活力。从皮瘘处插入牙胶尖或长探针拍摄X片，可见插入物到达患牙根尖处，周围有骨质破坏和吸收阴影。化脓性颌骨骨髓炎，从皮瘘处可探到粗糙的骨面，有反复发作史，X线片示颌骨呈不规则的破坏和增生，有时有死骨形成。
结核性皮瘘多见于颈部，伴有多个淋巴结肿大，有结核病史，发病缓慢，局部组织呈弥散性肿胀，皮瘘处分泌物呈灰白色，可有全身症状，涂片及培养能查到结核杆菌。如果皮瘘处分泌物呈豆腐渣样或血样，需认真检查，必要时作活检。
牙源性皮瘘的治疗，关键是去除病因。对患牙必须进行彻底的根管治疗，冲洗液最好能加压冲洗，使冲洗液能通过皮瘘处效果更好。皮肤窦道不需要外科刮治，肉芽组织也不需要切除，可随尖周病变愈合而封闭。冠周炎、残根引起皮肤窦道，拔除患牙并刮治牙槽窝后，皮瘘可愈合。患牙不进行认真地根管治疗，只作肉芽组织切除、皮瘘或根尖刮治窦道是不会完全愈合的。
